ホームヘルパーの仕事が分かる訪問介護契約書（例）：介護事業者との契約書、事例紹介－３
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義母のサービス付き高齢者住宅への入居時に
実際に取り交わした種々の契約書を
事例として紹介してきています。
◆初めに、施設との以下の入居契約
→ サービス付高齢者住宅 入居契約書（例）：各種介護事業者との契約書、事例紹介－１
◆次に、施設が一体化してサービスを提供している居宅支援事業所
との以下の「居宅支援事業契約」
→ ケアマネジャーの仕事がよく分かる居宅介護支援事業契約書（例）：介護事業者との契約書、事例紹介－2
と続き
今回は、その事業所が同時に提供する訪問介護（ホームヘルプ）を
受けるための契約です。
ホームヘルパーとはどういう人、どういう仕事を担当する人で
ケアマネジャーとどういう関係かもこの契約で分かります。
事業所によって、内容が異なる場合も当然ありますので
参考としてご覧ください。
なお、上記の各契約書とも、＜重要事項説明書＞とセットでの
契約となっていますが、まず契約書の方を順次紹介しています。
重要事項説明書も別途紹介いたします。
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契約書
（訪問介護）
利用者：
事業者：
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訪間介護契約書
◇◇◇◇ 様 (以下、「利用者」といいます)と ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯
訪間介護事業所(以下、「事業者」といいます)は、事業者が利用者に対して
行う訪間介護について、次のとおり契約します。
第1条(契約の目的)
事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従つて、利用者が可能な限り
その居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができ
るよう訪間介護を提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料
金を支払います。
第2条(契約期間)
1. この契約の契約期間は契約締結日から利用者の要介護認定又は要支援認定の
有効期間満了日までとします。
2. 契約満了の2日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了
の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第3条(訪間介護計画の作成)
事業者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえ、「居宅サービス計画」
に沿つて「訪間介護計画」を作成します。
事業者はこの「訪間介護計画」の内容を利用者及びその家族に説明します。
第4条(訪間介護の提供内容)
1. 利用者が提供を受ける訪問介護の内容は重要事項説明書に定めたとおりです。
事業者は、重要事項説明書に定めた内容について、利用者及びその家族に説
明します。
2. 事業者は、サービス従業者を利用者の居宅に派遣し、訪間介護計画に沿つて
重要事項説明書に定めた内容の訪間介護を提供します。
3. 第2項のサービス従業者は、介護福祉士又は介護員養成研修基礎課程及び
1～3級課程を修了した者です。
4. 訪間介護計画が利用者との合意をもって変更され、事業者が提供するサービ
スの内容又は介護保険適用の範囲が変更となる場合は、利用者の了承を得て新
たな内容の重要事項説明書を作成し、それをもって訪問介護の内容とします。
第5条(サービス提供記録)
1. 事業者は、訪間介護の実施ごとに、サービスの内容等をこの契約書と同時に
交付する書式の記録票に記入し、サービスの終了時に利用者の確認を受けるこ
ととします。利用者の確認を受けた後、その控えを利用者に交付しますも
2.事業者は、サービス提供記録をつけることとし、この契約の終了後5年間保
管します。
3.利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第2
項のサービス実施記録を閲覧できます。
4.利用者は、当該利用者に関する第2項のサービス実施記録の複写物の交付を
受けることができます。
第6条(料金)
1. 利用者は、サービスの対価として重要事項説明書に定める利用単位毎の料金
をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。
2. 事業者は、月毎の利用料明細書を利用者に送付します。
3. 利用者は、当月の料金の合計額を翌月までに事業者と合意した方法で支払い
ます。
4. 事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収証を
発行します。
5. 利用者は、居宅においてサービス従業者がサービスを実施のために使用する
水道、ガス、電気、電話の費用を負担します。
第7条(サービスの中止)
1. 利用者は、事業者に対して、サービス提供日の前日午後5時30分
までに通知をすることにより、料金を負担することなくサービス利用を中止する
ことができます。
2. 利用者がサービス提供日の前日午後5時30分までに通知することなくサービ
スの中止を申し出た場合は、事業者は、利用者に対して重要事項説明書に定
める計算方法により、料金の全部又は一部を請求することができます。この場
合の料金は第6条に定める他の料金の支払いと合わせて請求します。
第8条(料金の変更)
1. 事業者は、利用者に対して、◯ヶ月前までに文書で通知することにより、利用
単位ごとの料金の変更（増額または減額）を申し入れることができます。
2. 利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく重要事項説明書を
作成し、お互いに取り交わします。
3. 利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し、文書で通知すること
により、この契約を解約することができます。
第9条(契約の終了)
1. 利用者は事業者に対して、◯日間の予告期間を置いて文書で通知をすることに
より、この契約を解約することができます。
ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間
が◯週間以内の通知でもこの契約を解約することができます。
2. 事業者は利用者に対して、◯ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通
知することにより、この契約を解約することができます。
3. 次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの
契約を解約することができます。
① 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合
② 事業者が守秘義務に反した場合
③ 事業者が利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行つた場合
④ 事業者が破産した場合
4. 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの
契約を解約することができます。
① 利用者のサービス利用料金の支払が3ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告
したにもかかゎらずlo日以内に支払われない場合
② 利用者又はその家族が事業者やサービス従業者に対して本契約を継続し難い
ほどの背信行為を行った場合
5. 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が介護保険施設に入所した場合
② 利用者の要介護状態区分等が、非該当(自立)と認定された場合
③ 利用者が死亡した場合
第10条(秘密保持)
1. 事業者及び従業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族
に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終
了後も同様です。
2. 事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者
会議等において、利用者の個人情報を用いません。
3. 事業者は、利用者の家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス
担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。
第11条(賠償責任)
事業者は、サービスの提供に伴つて、事業者の責めに帰すべき事由により利用
者の生命・身体口財産に損害を及ばした場合は、利用者に対してその損害を賠
償します。
第12条(緊急時の対応)
事業者は、現に訪間介護の提供を行つているときに利用者の病状の急変が生じ
た場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師又は歯科医師に連絡を取る等
必要な措置を講じます。
第13条(身分証携行義務)
サービス従業者は、常に身分証を携行し、初回訪間時及び利用者又は利用者の
家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
第14条(連携)
1. 事業者は、訪問介護の提供にあたり、介護支援専門員及び保健医療サービス
又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
2. 事業者は、この契約書の写しを介護支援専門員に速やかに送付します。
3. 事業者は、この契約の内容が変更された場合又は本契約が終了した場合は、
その内容を記した書面の写しを速やかに介護支援専門員に送付します。
なお、第9条第2項又は4項に基づいて解約通知をする際は、事前に介護支援
専門員に連絡します。
第15条(苦情対応)
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、訪間介護に
関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速かつ適切に対応します。
第16条(本契約に定めのない事項)
1. 利用者及び事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
2. この契約に定めのない事項については、介護保険法その他諸法令の定める
ところを遵守し、双方が誠意を持って協議の上定めます。
第17条(裁判管轄)
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は、利用者
の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることをあらかじめ合意し
ます。
上記の契約を証するため、本書2通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、
1通ずつ保有するものとします。
契約締結日 平成 年 月 日
事業者
<事業者名> ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯
(指定番号 )
<住所>〒
<代表者名> 管理者兼サービス提供責任者
印
<説明者名> 印
日付 平成 年 月 日
利用者様
<住所>
<氏名> 印
(署名代行者様)
<住所>
<氏名> 印
署名代行理由
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契約書別紙
「◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯」では、ご利用の皆さま方が安心できる医療・介護を
受けて頂けるよう、「ご利用の皆さまの個人情報保護」の取り扱いに関しても、
安全に、また信頼のおける管理が重要であると考えております。
そのため、個人情報の取り扱いに関して、次のように宣言し、確実な履行に
努めます。
１．個人情報収集の目的について
ご利用の皆さまが安心してサービスを受けて受けていただくために、医療・
介護にかかわる範囲で個人情報を収集します。
２．個人情報の利用及び提供について
ご利用者の皆さまの個人情報は、以下の場合を除き、使用いたしません。
・ ご本人またはご家族さまの同意を得た場合
・ 医療・介護施設への情報提供
・ 介護サービス事業所への情報提供
・ 施設利用料請求業務
・ 当法人の管理運営業務
・ 医療・介護の質の向上を目的とした症例研究
・ 法令等により情報提供を要求された場合
３．個人情報管理について
ご利用の皆さまの個人情報への不正アクセス、紛失、破壊、改ざん及び漏洩
を防止する情報管理体制の整備に努めます。
４．お問い合わせについて
ご利用の皆さまの個人情報保護に関してのご質問等は、担当者がお受けいた
します。
５．法令・規範の遵守と改善・推進について
個人情報の保護に関する法令及び行政機関が定めた個人情報保護に関する
条例・規範・ガイドラインを遵守するとともに、個人情報の取り扱いに関す
る内部規定を定期的に見直し、職員の教育・研修を徹底し推進していきます。
以上のことについて了解・同意しました。
平成 年 月 日
入居者名 印
身元引受人 印
利用者様との関係
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結城康博氏著
☆☆☆『介護 現場からの検証』（2008年5月20日・岩波新書）
※カスタマーレビューページ
☆☆☆☆『在宅介護 「自分で選ぶ」視点から』（2015年8月20日・岩波新書）
※カスタマーレビューページ
☆☆☆☆『介護破産 働きながら介護を続ける方法』（2017年4月14日・KADOKAWA）
※カスタマーレビューページ
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